Psicofarmacología Esencial de Stahl. Casos Clínicos

Añadir a la colección Psicofarmacología esencial es una nueva idea, un libro de casos clínicos. Psicofarmacología esencial comenzó en 1996 como un libro de texto (actualmente en su tercera edición) sobre cómo funcionan los fármacos psicotrópicos. Luego se amplió con una guía complementaria, Guía de prescripción, en 2005 (actualmente en su cuarta edición) sobre cómo recetar fármacos psicotrópicos. 

¿Por qué un libro de casos clínicos? Para los profesionales, es necesario conocer la ciencia de la Psicofarmacología, -es decir, tanto el mecanismo de acción de los fármacos psicotrópicos como los datos basados en la evidencia acerca de la prescripción-, pero esto es no es suficiente para convertirse en un clínico experto. Muchos pacientes se encuentran más allá de «la teoría» y están excluidos de los ensayos clínicos controlados aleatorizados. Por lo tanto, un verdadero experto clínico también necesita desarrollar el arte de la psicofarmacología: a saber, cómo escuchar, educar, desestigmatizar, mezclar la psicoterapia con la medicación y utilizar la intuición para seleccionar y combinar los diferentes fármacos. El arte de la psicofarmacología es especialmente importante cuando el clínico se enfrenta a situaciones en las que no existe evidencia en la cual basar una decisión clínica.

¿Qué hacer cuando no hay evidencia disponible? La respuesta breve sería combinar la ciencia con el arte de la Psicofarmacología. La mejor manera de aprender esto es, probablemente, viendo a cada paciente individualmente. Espero que se una a mí y revise estos 30 complejos casos de mi propia práctica clínica. Cada caso se ha modificado para garantizar el anonimato, pero la evolución de los mismos es real. A veces más de un caso se combina en un solo paciente. Con suerte, reconocerá que muchos de estos pacientes son los mismos con los que ya se ha enfrentado en su propia consulta (aunque no serán el mismo paciente, ya que aquí se modifican los detalles históricos para cumplir con los estándares de divulgación, y muchos pacientes pueden ser muy parecidos a otros que conozca, por lo que es posible que este enfoque de enseñanza sea eficaz para su práctica clínica).

Hemos presentado casos de mi práctica clínica en línea durante muchos años (por ejemplo, en el programa maestro de Psicofarmacología del Instituto de Educación Neurocientífica (por sus siglas en inglés NEI, en neiglobal.com) y en cursos presenciales (especialmente en el Congreso anual de Psicofarmacología NEI). A lo largo de los años, hemos tenido la suerte de contar con muchos psiquiatras jóvenes de nuestra Universidad y, de otras partes del mundo, que han venido a nuestra consulta a observar casos como estos, y ahora intentamos presentarles esta información en forma de un segundo libro de casos clínicos.

Los casos se presentan en un formato novedoso, para seguir las consultas sucesivas a lo largo del tiempo, con diferentes categorías de información designadas por diferentes colores de fondo e iconos explicativos. Para aquellos de ustedes que están familiarizados con Psicofarmacología esencial: Guía del prescriptor este diseño les resultará bastante familiar. Incluido en el libro de casos, sin embargo, hay también muchas secciones únicas; por ejemplo, presentando las notas mentales del autor en varios puntos durante el manejo del caso, y también preguntas a lo largo del texto para que se las haga usted mismo de cara al desarrollo de un plan de acción.

Además, estos casos incorporan aspectos sobre los cambios recientes para el mantenimiento de los estándares de la certificación por la Junta Americana de Psiquiatría y Neurología para aquellos interesados en la Recertificación en Psiquiatría. Cuenta también con una sección sobre la práctica clínica (llamada aquí «Opinión del psicofarmacólogo»). Esta es una sección corta al final de cada caso, que valora en retrospectiva lo que se podría haber hecho mejor en cada caso. Otra sección, en la mayoría de los casos clínicos, es una lección o tutorial corto de Psicofarmacología, llamado «Tutorial en dos minutos», con información acerca del estado actual de la literatura, tablas y figuras relevantes para el caso en cuestión. Los casos más cortos de solo unas pocas páginas no contienen los tutoriales, sino que van directamente al grano, y se llaman «rondas rápidas». Los fármacos se enumeran por su nombre genérico, y a menudo tienen una marca comercial que se menciona la primera vez que aparecen en un caso. Un índice de nombres genéricos y de marcas comerciales se incluye en la parte posterior del libro para su conveniencia. Las listas de iconos y abreviaturas aparecen al principio del libro.

El enfoque basado en casos es la manera en la que este libro intenta complementar la «prescripción basada en la evidencia» de otros libros de la serie de Psicofarmacología Esencial, además de con las publicaciones centradas en la «prescripción basada en la evidencia», derivada de la experiencia empírica. Sin duda, es importante conocer los datos de los ensayos controlados aleatorizados, pero después de disponer de toda esta información, la experiencia clínica basada en casos aporta una información complementaria. El viejo dicho que se aplica aquí es que la «sabiduría es lo que aprendes DESPUÉS de que lo sabes todo», como ocurre al estudiar los casos después de conocer los datos.

Una precaución. No soy tan ingenuo como para pensar que no existen riesgos potenciales en la tradición centenaria de la enseñanza basada en casos clínicos. Por lo tanto, creo que es una buena idea señalar aquí algunos de ellos para tratar de evitar estas trampas.

No ignore la «ley de los números pequeños» basando las predicciones generales en tamaños muéstrales reducidos o incluso en un solo caso.

No ignore el hecho de que, si algo es fácil de recordar, particularmente cuando se asocia con un evento significativo emocionalmente, tendemos a pensar que sucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.

No olvide el efecto reciente, es decir, la tendencia a pensar que algo que acaba de ocurrir sucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.

Según los editores, cuando se pasa de la medicina basada en la evidencia a la medicina basada en los casos, también es importante evitar:

– La elocuencia o medicina basada en la elegancia
– Medicina basada en vehemencia
– Medicina basada en la providencia
– Medicina basada en la modestia
– Medicina basada en el nerviosismo
– Medicina basada en la confianza

Hemos sido aconsejados por colegas y aprendices sobre que quizás, el problema más importante a evitar, en nuestra opinión, es la «medicina basada en la eminencia», y recordar específicamente que:

– El «brillo del pelo canoso» no es proporcional a la comprensión de los hechos.
– La elocuencia, la forma de hablar y la elegancia del atuendo no pueden cambiar la realidad.
– Las calificaciones y los logros pasados no otorgan un acceso privilegiado a la verdad.
– Los expertos casi siempre tienen conflictos de intereses.
– La perspicacia clínica no se mide en puntos de viajero frecuente.

Así que, con toda la humildad como psiquiatras en ejercicio, les invitamos a caminar un kilómetro en nuestros zapatos, experimentar la fascinación, las decepciones, las emociones y los aprendizajes que resultan de observar casos en el mundo real.

Stephen M. Stahl, MD, Ph.D.